634.病灶在這兒

最終診斷 634.病灶在這兒

其實醫院想要開一次大型的病例討論會并不容易，一方面要協調各個醫生的工作時間，同時還需要有一個在多次會診后都沒能得到想要診斷的復雜病例。

有時候為了找個共同的休息時間，就只能把會議放在中午休息或者晚上。

當然也有為了會診放棄手邊工作的例子，但那都屬于危重癥的范疇，葉涵現在活蹦亂跳的，肯定不屬于此類。

這事兒在國內尚且不易，就算祁鏡再霸道也得講點基本的道理。現在到了日本，強龍更是難壓地頭蛇，事情就更是如此了。何況，他這條龍看著弱爆了，在經過日幣包裝后才勉強上了點檔次。

所以想要在當天就開病例討論會，顯然是不可能的。

其實宮野已經算不錯了，中午剛給了錢，下午一點就找祁鏡見了一面。開篇第一句，他就想知道祁鏡究竟要干嘛。錢可以先收下來，可收了錢得做事，最基本的行業道德得有。問清一個原由，萬一自己辦不到，這筆錢還是得還回去。

祁鏡也沒繞圈子，馬上把自己的要求說了出來，其中就有一條就是病例討論。

“希望能把其他科的幾個主任都叫來。”

宮野知道他也是醫生后，也算明白祁鏡這么糾結病因的心思，但聽了這些還是直搖頭：“我們四樓的這幾個醫生可以聽你說一說，但想要開大范圍的討論會，顯然是不行的。”

“叫上一兩個也行。”經過了流感風波，祁鏡現在開始慢慢把注意力放在了幾個肌病上，“最好是免疫風濕方面的專家。”

宮野這次沒再搖頭，而是換成了右手的三根手指：“大家都是主任，只有我拿錢多不合適。如果你急的話，肯定都得意思一下才行。當然你要是不急，多等上幾天倒也不是不行，只是她癥狀那么輕，檢查又沒什么問題，其實門診看看就行了，根本沒必要住院。”

羅三觀在翻譯這段的時候特地用了“雨露均沾”四個字，明確了宮野的“本音”。

祁鏡知道真要叫人也不是不可以，那就需要再掏好幾個50萬出來，實在不劃算。

而且在他看來，葉涵得自身免疫性疾病的可能性并不高，因為她的下肢肌肉沒有多少疼痛感，壓痛只是弱陽性。自免一個全身性的疾病不可能選擇上下身分開攻擊，顯然這更可能是個局部的病灶。

只是和其他病人比起來，葉涵這個病灶的范圍有些大罷了。

既然日本這兒的醫生不多，那就選擇本土的。離開宮野辦公室后，祁鏡就給紀清去了個電話，下午兩點，那七個人又一次聚在了診斷部里。

自從前幾天祁鏡掛掉電話后，他們就一直待在住的地方，一點都沒閑著，幾乎把能翻的書都翻爛了。

既然之前提的幾個肌病被祁鏡暫時否掉了，那就改一改思路，從肌肉疼痛、低燒、體重減輕、便秘、乏力幾個方向分別向外作延伸。其中尤以肌肉疼痛為最主要病癥，涵蓋范圍從單純的肌肉疼痛，到免疫系統疾病、代謝性疾病、一些會累及肌肉的感染等等。

甚至于他們中還有人挖出了幾年前一則藥物導致肌肉毒性的報道。

“唔，這都被挖出來了？”

祁鏡聽著紀清說的東西，有些驚訝。他依稀記得在當時還是一條相當轟動的大新聞，他也有所耳聞。最后在對方研究下才弄清機制，而在使用這些藥物的同時，將肌肉疼痛變為了常規問診內容。

但那是以前，能在06年有這種知識的肯定不是什么普通人：“咱們院內網能查文獻了？”

“還不行，網絡方面肯定沒發和丹醫大比。”紀清說道，“是他自己去學校查的。”

“還挺好學的，叫什么？”

“林逸。”

祁鏡沒聽過這個名字，之前考的胸水里這人成績平平，只能算剛夠晉升資格的水平。要不是紀清幫忙放低了合格線，恐怕他早就和其他人一樣打道回府了。

祁鏡不反感這種追求答案的執著：“是學生？哪個學校的？丹醫大？還是......”

“丹陽中醫藥大學。”紀清笑著說道，“人家是中西醫結合博士，一直在丹陽中醫院工作。我們還是上次丹陽醫院和他們做中西醫交流的時候認識的，那會兒他還沒畢業呢。”

話音剛落，一旁的林逸便出聲打斷道：“那是以前，上星期我就已經辭職了。”

“辭職了？”紀清一驚，“他們不是直接允給你副高了么？怎么說辭就辭了？”

“職稱我倒是沒什么所謂，反正這種東西總能撈到手里。也不是中醫不好，我只是對那兒的工作環境和病源不太滿意。”

林逸喝了口水潤了潤嗓子，繼續說道：“能來這兒也是緣分，當初紀醫生談起祁老師的時候，就給我留下了深刻的印象。在做辭職決定的時候，還是多多少少對我有了影響。”

“辭職在我這兒可不是什么破釜沉舟的加分項。”祁鏡沒有任何感動的意思，“一切實力說話。”

“我只對病例有興趣，畢竟不是西醫出身，不留下我也在情理之中。”

“哎，話不能這么說。”祁鏡的做派和別人不一樣，“如果你真有本事，到時候你不留我也會硬把你留下，這由不得你。”

“......原來是這樣，好吧。”

五十萬日元給祁鏡帶來了地主老財般的體驗，現在四樓的醫生辦公室成了他一個人的廳堂。他甚至還借著醫院里的電話打起了長途，絲毫不顧及費用支出：

“你們說的這些里，還是林逸提及的他汀類用藥史最讓我眼前一亮，就先聊聊這個吧。”（1）

林逸得到了發言權，拿起了早已準備好的稿子：“他汀類本來就有降脂的功效，這能從側面證明了她體重減輕，也能通過米國FDA的這篇文章，證明她的肌肉酸痛。”

“你是說橫紋肌溶解？”對于祁鏡來說，這個病簡直太熟悉了，幾乎每個月都要遇到一兩例。

林逸沒有一口說死：“文獻上也沒說一定會橫紋肌溶解，這應該是最嚴重的情況才對。如果副作用效果不強，確實會有可能產生這種輕度的肌肉疼痛。”

“如果真的如你所說，那接下去該做什么？”

“橫紋肌溶解要查肝腎功能，還需要查血清肌酸激酶（CK）判斷是不是到了橫紋肌溶解的水平。”

“不錯，能想到這里也算比較完整了，準備的還不錯。”祁鏡對表揚向來吝嗇，能這么說就已經肯定了他的能力，“你這樣的人學中醫可惜了啊。”

林逸沒正面回答這個問題，而是說道：“我覺得以后中西醫結合會是一個大趨勢。”

“趨勢什么的只能由著它去，我沒辦法左右，咱們還是回到病人身上吧。”祁鏡忽然回身給了他一個回馬槍，“為什么她疼痛的區域都集中在上肢呢？這可不是外傷和擠壓傷導致的溶解，而是因為藥物，這應該是全身性的才對吧。”

林逸沒想過這個問題，頓時不知該怎么回答。

然而祁鏡的提問并沒有結束：“再換個條件，要是她沒吃過他汀呢？”

“沒吃過？”

“她隨身攜帶的藥物里沒有他汀類藥物，而且她本來就不胖，沒必要吃這種藥。”祁鏡解釋道，“最重要的是，肌肉疼痛肯定要查ck，她的ck計數并不高。”

“能肯定？”

“住院的時候服藥都是按照醫院的統一標準，醫囑單上沒有這個藥。除非葉涵私底下偷偷吃，不然......”話說了一大半，祁鏡又回憶了一遍葉涵吃塞來昔布時的樣子，馬上肯定道，“幾次吃藥我都看著，藥盒里沒他汀。”

林逸的想法不錯，但經不起推敲。直到這個時候祁鏡才提供了一個新的情況，胸痛。

“心梗？”

很多人首先想到的就是冠心病和心梗，雖然是個老年病，但已經越來越向年輕化發展。

“不，心電圖查了，只有早搏而已......”祁鏡看著手里的心電圖報告，邊想邊說道，“她早搏似乎有點多，心率好像也有點小問題。不過心梗肯定是沒的，酶譜方面全部正常。”

“這就成了胸痛鑒別了啊。”

“對，還是排除了心梗后的胸痛鑒別。”祁鏡又補了一句，“雖然我偏向于肌肉本身的問題，但胸痛還是要嚴謹些，都把自己原先準備好的答案拿出來比對一下，到底是什么問題。”

“對了，之前的發燒退了么？”紀清插了嘴問道。

“我之前不是打電話給你說了是流感么，今天上午燒就退了，要不然這兒也不至于給她開出院。”

“那姑娘要出院了？”

“嗯。”

“那你怎么開病例討論會？”

“用了點小手段罷了，沒什么問題。”祁鏡笑著說道，“現在又把她給留了下來，不弄個結果出來是不會讓她走的。”

紀清還是頭一回聽說醫生強留病人住院的，雖然祁鏡說是小手段，但只要是他沾手的又能小到哪兒去呢。這事兒就不能往深了想，紀清很清楚里面的門道，只是略微過了過腦，就放棄了。

他愛干嘛干嘛吧，多管閑事不會有好下場的......

紀清抓過一旁的茶杯，往嘴里灌了兩口清茶，若無其事地順著剛才的思路說道：“那低燒就排除掉了？”

“先暫時排除掉吧。”

聽到原本棘手的發熱被剔除掉的消息，眾人紛紛松了口氣：“那就不是感染了......”

祁鏡沒有直接否認這個說法，體溫是身體應對感染最基本的反應，沒有發熱說明沒有感染的刺激，或者反應可以忽略不計。他不敢妄下診斷，想了想還是說道：“也不一定，寄生蟲感染有時候就沒那么大反應。”

“她這情況看著不像啊。”

“確實不像。”祁鏡搖搖頭，“算了不說這些了，還是把注意力放在肌肉還有肋骨上，她上午出院前就說肋骨還有些奇怪的感覺。”

“會不會兩肺有問題？”

“嗯，住院的時候就拍過胸片了，待會科內討論的時候會拿來的。”祁鏡說道，“如果胸片夠干凈，就得約個ct再看看。”

因為胸痛加入的原因，診斷由原來的肌肉病擴展到了肺部和縱膈。因為腫瘤性質多種多樣，這些地方長了腫瘤就有可能進一步影響周圍組織。而且副腫瘤綜合征也不是擺設，什么亂七八糟的癥狀都會有。

現在最主要的問題就在于那張胸片，這是掐著所有問題的命門。

下午的時間一晃而過。

很快，四樓的科內會診開始了。

宮野也算讓那五十萬花得物超所值，雖然沒能叫來那幾位重量級人物，但還是拉來了不少其他樓層的內科醫生。

以宮野的經驗，葉涵身體確實和祁鏡說的一樣，有點奇怪。

但他的行醫準則里向來有輕重緩急之分，這樣的病人，只是簡單的肌肉疼痛，又不是日本人，沒必要留在自己醫院里治。真想要徹查病因，大可以回米國，交了那么多的醫療保險，條件肯定比日本要強。

“山田，片子拿來了么？”

“來了來了。”山田從資料袋里抽搐葉涵的x光膠片，打開讀片器，抬手插了進去，“就是這張了，我好不容易從高橋老師那兒拿來的。他復查了兩遍，一直說沒問題，我看著也......”

忽然祁鏡對他做了個噤聲的動作，然后兩眼盯著葉涵的肺部，皺起了眉頭。

他想到了之前裘學亭給自己的那份資料里，葉涵足足有58公斤，可自己目測了好幾次，這姑娘根本沒這么重。現在看到胸片，這個謎團忽然就引刃而解了。

“羅老哥，這片子有問題。”

“有問題？”

“這兒。”祁鏡指著面前干凈的兩肺，然后手指在上面畫了個圈，“看到了么？其實在燈光下已經很明顯了。”

羅三觀是影像學專業，雖然主攻的ct，但x光和ct其實沒太多的區別，一通百通。經祁鏡這么一點撥，他馬上就知道了問題出在了哪兒：“原來是這樣......病灶在這兒？”

“從范圍來看，應該就是這兒了。”

“可夠邪門的。”

“誰說不是呢。”祁鏡嘆了口氣，“所以我一直想要看胸片，要是早點看到......算了，我想見一見那個閱片的醫生，幫我把他交上來吧。”

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