537.麻煩

最終診斷 537.麻煩

（這一周太累了，鴿了兩天，今天值班明天休息一次性補出來算了）

1.疑似TIA

除非臨床懷疑有其他需行CT檢查的疾病，懷疑TIA的患者不應行CT檢查。

在TIA門診進行專科評估后。考慮行MRI（包括擴散加權和血液敏感序列），確定缺血的范圍、檢測出血或其他病變。MRI完成后，應在當天進行評估。

2.頸動脈成像

TIA患者經專科評估后認為可以進行頸動脈內膜切除術的，應快速進行頸動脈成像。

3.緊急頸動脈內膜切除術

對于神經癥狀穩定的急性非致殘性卒中/TIA患者，癥狀性頸動脈狹窄程度為5099（NACET標準）：

應根據現行國家標準評估是否需要轉診行頸動脈內膜切除術

應接受最佳醫療管理（控制血壓，抗血小板藥物，通過飲食和藥物降低膽固醇，提供生活方式建議）。

如果患者需要下床、站立或走路，在癥狀出現后的24小時內不要提供高強度康復訓練。

去骨瓣減壓術

符合以下所有標準的急性卒中患者，考慮行去骨瓣減壓術（應在癥狀出現后48小時內進行）：

1.臨床表現表明大腦中動脈區域有梗塞，NIHSS評分高于15分

2.意識水平下降，NIHSS第1a項得分為1分或以上

3.大腦中動脈區域至少50梗死的CT征象：

同側的大腦前/后動脈區域內有或沒有額外的梗死

擴散加權MRI掃描，梗死體積大于145cm3。

應與患者或家屬討論去骨瓣減壓術的風險和益處，同時需考慮患者卒中前的功能狀況及其意愿和偏好。

功能障礙，是許多男性的難言之隱。然而難以啟齒，不代表這種疾病不存在。數據顯示，年齡超過70歲的男性中接近40的人都存在功能障礙。

當然，功能障礙也并非無藥可醫，磷酸二酯酶5抑制劑（PDE5i）、前列地爾，都是增加海綿體血流灌注，改善功能的有效藥物。

最近一篇發表在JACC上的研究指出，存在功能障礙的人群不需要擔心口服PDE5i類藥物會造成心血管事件風險增加。

相反，研究人員對比了使用兩種藥物的人群的心血管結局。最后得出的結論是，PDE5i類藥物相比于前列地爾，心血管風險更低。對于各種不良心血管相關事件，服用PDE5i類藥物都能降低12以上的風險。

具體的試驗究竟如何，讓我們一起來看一看吧。

此次研究共納入18542名年齡在1880歲之間，存在功能障礙的患者，其中16548名患者使用PDE5i類藥物治療，1994名患者使用前列地爾治療。

在5.8年的平均隨訪期間，PDE5i組共有2261例（14）患者死亡，前列地爾組有521例（26）患者死亡。

使用前列地爾作為常規治療藥物的人群有如下特征：他們更有可能在先前發生過卒中、糖尿病、癌癥、心衰以及房顫。

除此之外，他們更有可能使用β受體阻滯劑、血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣通道抑制劑、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、硝酸鹽類藥物。

而使用PDE5i作為常規治療藥物的人，則更有可能是年輕并具有研究生身份的高學歷人群。（頭一次知道，原來買“偉哥”可以讓我和年輕、高學歷掛鉤。）

人群分析/圖源文獻截圖

對試驗數據進行多變量綜合校準后，發現使用PDE5i類藥物能降低12的全因死亡率（HR0.88；95CI：0.790.98），降低19的心梗發生率（HR0.81；95CI：0.700.93），降低25的心衰風險（HR0.75；95CI：0.640.88）。

總而言之，就是說偉哥不背心血管死亡事件的黑鍋，甚至相對而言，使用偉哥還能延長心血管病人的生存壽命。

除此之外，服用PDE5i藥物的患者進行血運重建治療的幾率也更低了，前列地爾組21（374名）患者接受了血運重建，而PDE5i組僅有13.1（1971名）患者接受此項治療。

對年齡進行進一步調整后，研究人員發現，PDE5i能明顯降低6069歲，以及7080歲年齡范圍內老年人因心衰而入院的幾率。[（HR：0.74；95CI：0.580.94）以及（HR：0.78；95CI：0.610.99）]

在對兩類用藥人群按使用劑量劃分后結果顯示，PDE5i對全因死亡率降低的作用呈現劑量相關性。但是研究人員同時強調，這種劑量相關性不能做因果推論。

也就是說，我們并不鼓勵大家吃更多治療功能障礙的PDE5i類藥物，只是統計數據的結果確實是服用劑量越多，全因死亡率越低。

同時，必須注意的一點是，這個研究是一個觀察性研究，研究人員進行的是事后分析而非雙盲對照試驗。研究人員也在呼吁，應當開展更多關于功能障礙治療藥物與心血管風險的臨床對照試驗。

用法詳解，藥物深入解讀

雖然前列地爾和PDE5i類藥物用途一致，但兩類藥物的用法和適應證卻有所不同。前列地爾用于改善功能障礙的使用方法為局部注射，用藥后可以靶向性抑制血小板聚集，擴張血管，并且此藥物也可用于改善心腦血管微循環。

而PDE5i類藥物則以口服的方法使用，服用便捷。在美國，PDE5i類藥物還可用于治療肺動脈高壓，但是在國內，目前僅可用于治療功能障礙。綜上所述，PDE5i類藥物的用藥范圍相較于前列地爾更窄。

除此之外，心血管系統的不良反應是PDE5i常見的、嚴重的不良反應，其中西地那非、伐地那非引起主要心血管不良事件占總不良反應的1015，他達拉非約為515。主要表現為輕到中度的血壓變化、心率增快、心臟以外的血管病變如血管擴張、面部潮紅等。

眾所周知的是，性活動本身會增加心臟負擔（沒有別的意思，任何活動都會增加心臟泵血的負擔），功能障礙患者又多合并心血管相關疾病，如高血脂、冠心病等。在這種情況下，部分患者可能會因為擔心不良心血管事件發生而放棄服用PDE5i類藥物。是遵從欲望還是尊重生命，那大多數人都會選擇后者。

機理梳理，獲益來源于此

但是經過這項研究分析后，大家可能可以更加放心地購買PDE5i類藥物了。而對于PDE5i類藥物的心血管獲益，下面的四種生理機制或許能夠解釋。

1.PDE5i類藥物可以提升血流動力的各項參數，其中包括動脈僵硬程度、血流介導的動脈舒張程度，血管收縮所影響的峰值血流流速。并且這些指標的提升在停藥一段時間后依舊存在。

2.PDE5i類藥物可以降低炎癥反應水平，血液監測發現接受PDE5i治療的患者C反應蛋白、白介素6等水平更低。

3.使用PDE5i后動脈硬化程度有可能下降。

4.使用PDE5i的糖尿病患者其尿中微量白蛋白的水平降低。

那么，對于這項研究你怎么看呢？研究人員提到，之前有關PDE5i與心血管風險的研究，通常是對比用藥人群與非用藥人群。

這種對比其實有失公允，畢竟夜間運動耗費體力，使用PDE5i的人群可能本身身體健康狀況就比較良好。而此次研究對比的是使用兩種不同藥物治療功能障礙的相關人群。在一定程度上排除了基礎健康水平的混雜因素，因此，也具有一定的可信度。

總之，希望大家既能擁有健康的心血管，也能擁有快樂的夜間生活。也期待更多研究早日開展，更多人能夠收獲健康和幸福