513.權

最終診斷 513.權

（511已解，512也寫得差不多了，明天早上9點前改成正文）

補液問題是一個涉及面較廣、臨床應用較多的一個重要問題，可以說他關系到我們每個醫生的治療安全及每個患者的生命安全的問題，所以我們大家必須重視。

多年來我有很深的體會，有時臨床上手術做得很成功，但術后突發不明原因的死亡的情況在每個醫院都有發生，有時還因此發生醫療糾紛。

這種情況不論是患者家屬及臨床醫生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都歸咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內環境的紊亂的問題。

那么內環境紊亂能不能導致患者死亡呢，這就是內環境的認識問題。內環境的補液重要性我相信我們每個臨床醫生都有充分的認識。但通過我的學習和應用體會到由于教材上介紹的比較分散，導致我們不易理解和掌握。故我用我的理解做一綜述。

人體總的來看是由大量的液體及大量的細胞組成，細胞生存于液體環境中。

所以液體的成分及量和動力學的變化將直接影響到細胞的生存環境，例如心肌細胞生存環境的變化可導致心律失常，腦細胞生存環境的變化可導致細胞水腫及萎縮凹陷，心率失常可心跳驟停、腦細胞的水腫可導致發生腦疝、腦細胞的萎縮可發生顱內的出血。所有這些都可突然致命的。

通俗的說人體內的液體可分這幾個部分，細胞內液和細胞外液，細胞內液是存在于細胞內的液體，而細胞外液是存在于細胞之外的液體。細胞外液包括存在于血管內的血液，及存在于血管外的組織細胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液，如腦脊液、關節液、及胃腸分泌液等。

各部分的液體可相互轉化及生成，但這種轉化不是無條件的。血管內外之間的轉化是這樣的：

晶體液可以自由進出血管的，而膠體是由大分子物質組成的不能通過血管壁的，故只能留在血管內，這樣血管內比血管外多了一個膠體液，血管內的膠體物質主要是血管內的白蛋白。組織液和血管內的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內存在膠體滲透壓。

這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。

所以要想使液體在血管內外之間發生流動及轉移，調節膠體滲透壓是一個重要的方式，當然這也是提升血壓的一個重要方式。機制是這樣的：

當血管內的膠體物質增多時血管內的膠體滲透壓升高

細胞內的晶體滲透壓下降細胞內外的液體流動達到新的平衡。大家都清楚細胞壁對形成晶體滲透壓的金屬離子來說是不能自由通過的，需要離子泵來維持的。

從以上可以看出晶體與膠體的作用是不同的，晶體液的作用是調節組織細胞內外的液體平衡的，而膠體液的作用是調節血管內外的液體平衡的。

正常人總液量：

按2ml/（kg·h）評估，也就是48ml/（kg·d）。那么50kg的成年人也就是需要48ml50kg＝2400ml液體，至于60kg、70kg甚至80kg該怎么補，相信大家心里也有數了。

正常人每日所需的重要電解質：

正常成人血鈉濃度135～150mmol/L，每日需鈉4.5g；

血鉀濃度3.5～5.5mmol/L，每日需3～6g；

其次是血鎂濃度0.75～1.25mmol/L，血鈣濃度2.25～2.75mmol/L；

補液：

這些是基礎，了解了正常值才能知道往什么標準調，雖然枯燥，但請無數次的死記硬背背過它，小編相信你的實力。

說完正常就該說說異常了，畢竟大家是大夫，患者如果健康無異常也不會來看你（捂嘴笑）。那么還是得從液體量開始算，剛才說了正常的，也就是說無論怎么做，正常的生理需要量必須得補夠。在此基礎上，需要掌握一個字「失」。

也就是丟失的液體量，什么發熱的、上吐下瀉的、各種造瘺、胃腸減壓、呼吸機支持、氣管切開和術中失血失液的、請丟多少就在生理需要量的基礎上加上去。但是要注意兩個原則：

1、體溫大于37℃，每升高一度，多補3～5ml/kg。

2、首日請按照丟失量的一半補充，不要問為什么，患者小心臟扛不住大量液體往里灌，請關愛心臟寶寶。

另外，每日尿量應歸屬于生理需要量，不需要額外計算（第9版外科學）。說到這里可能大家有點混亂了，那就來一道題吧，具體問題具體分析。

案例分析

腹腔鏡遠端胃癌根治術術后患者，男性，63歲，術前預防抗生素100ml，術中補液1100ml，術中丟失液體估算為300ml，術后體溫升高，體溫39.5℃，肝下引流管見350ml淡血性液體，留置導尿管可見800ml淡黃色尿液，這位患者今天應該補充多少液體？

到這里是不是液體量這塊就OK了？當然沒有，想啥呢，只補水你讓患者怎么恢復？

那么就和小編來看看電解質的補充吧。

補鈉：

1、補鹽原則：血清鈉＜130mmol/L時，補液。先按總量的1/31/2補充。

2、所謂補鹽多指氯化鈉，臨床常用輸液也就是0.9的氯化鈉注射液，也就是所謂生理鹽水（常用規格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）。具體計算公式請按這個來：補鈉量（g）（142血鈉測量值）體重0.6（女性0.5）17。

那么還是剛才的患者，假如術后第1天晨查血電解質，血鈉提示120mmol/L，該補多少血鈉呢？

答案是（142120）800.617≈62（g），是不是太夸張有點多？不要著急，還有首日補充總量的1/3～1/2這一條，這樣的話就是623≈21（g），也就是500ml生理鹽水需要4袋半。

補鉀：

1、補鉀原則（很重要，人命關天）：盡可能口服補鉀；補鉀速度

2、所謂補鉀，多指補充氯化鉀注射液，或口服氯化鉀片。10氯化鉀溶液，（規格：10ml：1g）。

重點部分重點關注，為什么盡可能口服補鉀，最直觀的感受就是靜脈補鉀疼啊，而且直接進靜脈，安全性也低，萬一哪個愣頭青，濃度不對打進去可是會心臟驟停的！對于補鉀速度

至于濃度小于3/1000ml，也就是說500ml生理鹽水里最多只能加1.5g氯化鉀，所以對待這500ml液體溫柔點，讓它慢慢流進患者的身體里，別太急，至少大于1小時。見尿補鉀也很重要，所以盯著點，尤其術后患者，可能因為麻醉或者阿片類鎮痛藥的作用排尿異常的話，直接補鉀也是超級危險的。

3、補鉀量：輕度缺鉀3.0～3.5mmol/L時，全天補鉀量為6～8g；中度缺鉀2.5～3.0mmol/L時，全天補鉀量為8～12g；重度缺鉀＜2.5mmol/L時，全天補鉀量為12～18g。補鉀公式：（4.5實測血鉀）體重（kg）0.4鉀缺失（mmol）。

還是剛才的80kg患者，假如術后血電解質血鉀為2.5mmol/L時，他應該補多少？

粗略估計，屬于中度缺鉀，補8～12g氯化鉀，取個中間值10g，大概需要3500ml的氯化鈉去溶它，當然，能口服是最好不過了，可以放在患者床頭，讓他不開心了嚼一片，吃得香。詳細計算的話，（4.52.5）800.413.4≈5g，再加上每日需要量，也是8～12g，溶液量的話如上。

補鈣：

血鈣濃度

補液到這里是不是就完事了？當然不，只補了這些，都沒啥能量，術后患者特別是胃腸道術后患者，大多術后1～3天不能正常進食，只補了液體和電解質，沒有能量你讓我們患者怎么扛過去？所以問題又來了，能量又該怎么補？

1、碳水化合物

換言之也就是葡萄糖，臨床常見規格是5葡萄糖注射液（規格：100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g）和10葡萄糖注射液（規格：100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）。

腸外營養時，正常成年人葡萄糖每日3～3.5g/kg，嚴重應激狀態下可按每日2～3g/kg提供，可提供患者每日約50左右的熱量，以剛才80kg術后患者為例，他至少日需要量160g葡萄糖，差不多需要1500ml的10葡萄糖溶液。

2、氨基酸

術后補充氨基酸有助于給患者提供氮源，合成蛋白質。腸外營養推薦的氨基酸攝入量是每日1.2～2.0g/kg。以剛才80kg的患者為例，他需要至少96g氨基酸。以復方氨基酸注射液（15AA）為例，說明書顯示500ml該溶液可提供40g的總氨基酸。也就是需要1250ml左右的復方氨基酸（15AA）溶液。

3、脂肪乳

正常成年人每日需要0.7～1.3g甘油三酯/kg，可提供30～40的熱量。臨床上有10、20和30三種類型的脂肪乳，類型也很多，甚至還有更為便捷的產品，所謂20的脂肪乳，也就是1000ml該脂肪乳溶液含有200g大豆油。以剛才80kg患者為例，他需要56g甘油三酯，所以250ml的20脂肪乳溶液可提供50g大豆油和其他酯類。

4、微量元素

10ml能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本和中等需要。成人推薦劑量為每日10ml。5001000ml多種氨基酸或葡萄糖注射液中加微量元素注射液10ml，靜滴時間6～8小時，輸注速率不宜過快。

到了這，是不是大家又有點懵了，什么玩意，補這補那的，怎么才能都補好？小編覺得，還是實戰下來的直接，還是剛才那個患者，就這一會，感覺他術后也不是很平穩咯，各種要補。話不多說，先看案例：

案例分析

腹腔鏡遠端胃癌根治術術后患者，男性，63歲，術前預防抗生素100ml，術中補液1100ml，術中丟失液體估算為300ml，術后體溫升高，體溫38.5℃，肝下引流管見150ml淡血性液體，留置導尿管可見800ml淡黃色尿液。實驗室檢查結果：血鈉120mmol/L和血鉀2.5mmol/L，那么該患者應該如何補液？

首先，與之前相同，先決定液體量為4880（39.537）480350300210011003365ml；補鈉{（142120）800.617}321（g）；補鉀中度缺鉀補10g；葡萄糖日需量160g；氨基酸96g；甘油三酯56g。需要1支10ml的微量元素注射液。

現在看看小編的補液計劃：

選擇500ml的10葡萄糖溶液2袋（葡萄糖100g），該1000ml液加氯化鉀3g和氯化鈉9g。

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這樣，我們總共補了3500ml液體，氯化鈉20.5g，氯化鉀9.52g，氨基酸100g，50g甘油三酯，并補足了微量元素，略微有差異，可忽略不計。

當然臨床還要考慮患者是不是血脂高，有沒有糖尿病或者心臟病，如果有還需要臨時調整下，比如糖尿病葡萄糖和胰島素的比例為4:1～5:1，1瓶500mL的5葡萄糖注射液中兌5～6U的胰島素，還有心臟病患者可適當減少液體量。

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