511.人禍

最終診斷 511.人禍

（509已改等明天解，今天是最后一段內鏡的檢查和治療，第二段開始是肝癌）

陳述19：可考慮在內鏡檢查前30～120min靜脈輸注紅霉素250mg以改善內鏡視野（證據水平：高，一致率：80.7）。

3.5.4腹部CT血管造影（CTA）及其他檢查

內鏡禁忌或檢查陰性者可經驗性治療，并選擇其他診斷方法。可根據病情選擇腹部增強CT、CTA、血管造影、小腸鏡、放射性核素掃描或剖腹探查以明確病因。

對于大出血或活動性出血，若無法行內鏡檢查或內鏡檢查不能明確病因，可選擇腹部CTA幫助判斷出血來源和原因。腹部CTA通常可發現速度為0.30.5ml/min的出血，這使得其對動脈和靜脈來源出血均敏感。其也可用來觀察腸壁疾病，例如血管畸形和腫塊。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，從而導致陰性檢查結果。因此為提高腹部CTA陽性檢出率，應盡量減少檢查延遲。

此外，腹部CTA不是一項治療措施，需要在輔助診斷獲益和治療延遲風險之間進行權衡。在治療延遲風險較高的情況下可直接選擇介入檢查治療。另外需要注意CTA檢查時可能會發生造影劑過敏和造影劑誘導腎病。

陳述20：內鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動性出血，可行腹部CTA尋找潛在出血原因（證據水平：中，一致率：98.9）。

3.5.5介入檢查治療

對于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可行選擇性血管造影以判斷出血部位來源。血管造影常規選擇的血管有胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈和胰十二指腸動脈。治療方式包括在出血血管內注射血管收縮藥物或直接經導管動脈栓塞術（Transcatheterarterialembolization，TAE）。

對于急性靜脈曲張性上消化道出血患者，藥物和內鏡止血失敗后可考慮行經頸靜脈肝內門體分流術（Transjugularintrahepaticportosystemics魂t，TIPS）。嚴重的反復靜脈曲張出血、ChildPughC級（＜14分）或B級合并活動性出血，可考慮早期進行TIPS，以減少出血復發。

陳述21：內鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動性出血，或藥物及內鏡治療出血失敗，或腹部CTA提示出血，可急診介入檢查治療（證據水平：中，一致率：98.9）。

3.5.6多學科診治和外科手術干預

急性上消化道出血多首診于急診科。病因的多樣性和病情的緊急性常使其需要不同專業的醫師協作診治，但采用傳統單學科治療和會診模式往往難以實現有效協作和成功治療，尤其是對于難治性大出血。一項回顧性研究顯示多學科診療策略的實施可以提高診療效率，減少病死率。對于經藥物、內鏡和介入治療仍不能止血的患者，條件允許可考慮行手術探查治療。

肝癌發病原因好理解、也可以預防。大部分病例是由于感染乙型肝炎或丙型肝炎、或過度飲酒造成。

過去20年里，通過廣泛接種乙肝疫苗、進行乙肝和丙肝篩查和治療，美國政府預防了上千新病例。雖有進步，但是肝癌仍是最難治療的腫瘤之一。

肝臟的痛感神經不敏感，所以肝癌早期一般沒有特異性的癥狀，生活中也就容易忽略。等出現疼痛、腹脹、乏力、黃疸等時，多已是中晚期，80的患者已無法接受手術治療。

除了肝癌自身隱蔽性較強外，生活中不少人都有這樣的認識誤區，以為只要肝功能各項指標正常，肝臟就不會有問題，更不會長腫瘤，其實不然。肝臟是人體最大的實質官，既有分泌功能，又有合成功能。

肝功能檢查主要包括轉氨酶、膽紅素、白蛋白等重要指標，其中膽紅素反映分泌功能是否正常，白蛋白指標反映合成功能，轉氨酶則反映肝細胞是否受損。通過這三個指標，基本上可以明確肝功能受損情況，卻難以篩查腫瘤的存在。因為肝臟是一個代償能力特別強的器官，正常人切掉70甚至80的肝臟后，依然能夠維持生命。腫瘤患者初期，肝功能不會出現明顯的損壞，所以通過肝功檢查一般難以早期發現腫瘤。“但這并不代表這項檢查沒有意義，關鍵要看檢查的目的是什么。”宋天強說，如果一個人長時間服藥或大量飲酒，肝臟有可能出現彌漫性損害，還是要進行肝功檢查，對肝病進行及時的干預，以免逐漸惡化成肝癌；可如果打算用肝功來早篩肝癌，就基本上沒什么作用。

現階段，針對肝癌的早期篩查主要有兩個手段，一是B超，通常來說1厘米以上的肝臟腫瘤都可以通過超聲發現；二是檢驗腫瘤標志物，如果標志物中的指標出現異常，則提示有癌癥發生的可能。對于有肝炎病史、酗酒史、非酒精性脂肪肝病史等肝癌高危人群，最好每隔36個月進行一次腫瘤篩查，非高危人群也應每年進行一次腫瘤篩查。

在所有癌癥中，肝癌的致病因素相對明確，其中病毒性肝炎是最重要的原因，我國80以上的肝癌患者都患有病毒性肝炎。但很多人患有病毒性肝炎卻不自知，往往是診斷為肝癌后才發現其病史，因此，應加強個人對肝炎的檢測。

需要注意的是，有些病毒性肝炎，尤其是慢性肝炎，早期無明顯的肝損傷，無法通過肝功能檢查發現問題，還應進行相應病毒的病原學檢測，比如乙肝兩對半、丙肝抗體等，才能明確是否患過肝炎。

發現乙型肝炎（肝癌重要原因）

Ba乳chBlumberg第一次從血液中分離出乙型肝炎（HBV）病毒。雖然人們一直懷疑HBV與肝癌有關聯，但是幾十年后才確定了這種聯系。

實施第一例肝移植手術

ThomasStarzl第一次給3名患者實施了肝移植手術，其中1名為肝癌患者。雖然這些患者術后生存時間未超過1個月，但是隨后幾十年中這種手術有了很大的進步。到了1990年代，肝移植手術成為肝癌治療的標準方案之一，可以延長患者生存時間數年。

出現肝功能分級標準

許多肝癌患者伴有肝硬化。肝硬化是由過量飲酒引起肝組織瘢痕和損傷肝功能造成。1964年，研究者第一次有效評估了肝功能狀態。經過改良后叫做ChildPugh分級標準，1970年代早期用于臨床。ChildPugh分級標準用血液檢查、腹水、認知功能狀態等3方面評分評估肝功能。目前，臨床中仍在使用該分級標準。

出現部分肝切除手術

1957年，第一次出現了全面描述肝臟的文章，包含了肝臟8個功能分區的內容。這個認識讓肝癌手術進入了新階段。準確理解肝臟解剖后的20多年里，醫生探索出只切除癌變部位或有其他病變部位，而保留健康的肝組織的手術方法。

第一次使用放射性同位素治療不能手術的肝癌

研究者第一次使用放射性同位素釔90治療不能手術、無其他治療方法的肝癌。這種方法用的是釔90微球體（釔90與玻璃或樹脂結合）。研究者把微球體置入到肝臟，對腫瘤和腫瘤周圍組織進行照射，起到停止腫瘤生長、縮小腫瘤的作用。目前，大家公認釔90治療對有些患者特別有效，比如腫瘤侵入到大血管的輕度肝硬化患者。

第一項研究發現化療對肝癌有效

研究結果顯示，單用阿霉素（doxo乳bicin）可以治療晚期肝癌。當其他研究不能得出相同的結果時，這個結論引起了巨大的爭論。阿霉素還是逐漸成為肝癌標準治療方案，但是人們普遍認為需要更好的治療方案。

由于丙型肝炎的“悄然”流行，肝癌病例開始增多

1970年代晚期到1990年代早期，由于丙型肝炎（HCV）的大面積流行使美國肝癌病例成倍增長（1980年代晚期發現了HCV）。這些患者大部分是在1960年代到1970年代間感染HCV。感染途徑包括靜脈注射、輸血和其他途徑等，直到1992年才出現廣泛的HCV血液篩查。

HCV能“悄然”流行的原因是發生嚴重肝損害之前幾乎沒有任何體征或癥狀出現。

目前，預計至少有一半的美國肝癌患者與HCV有關。全球范圍內HCV和肝癌的篩查和治療面臨巨大挑戰，特別在衛生系統欠發達地區。

出現了癌癥預防性疫苗乙肝疫苗

FDA批準了第一個乙肝疫苗，乙肝是肝癌發生的重要原因之一。1991年，美國把乙肝疫苗列為兒童常規接種疫苗之一。2007年，15歲以下兒童出現急性乙肝的病例數驟減98。隨著時間推移，兒童常規接種乙肝疫苗有望減少美國和全球范圍內肝癌的發病率。

腫瘤消融術成為不能手術患者的選擇之一

腫瘤位置不好或其他因素造成不能手術患者可以用腫瘤消融術縮小腫瘤。醫生在圖像引導下直接治療腫瘤。在有些案例中，用這個方法后不用再做手術。起初，醫生使用的是酒精消融。把乙醇注射到腫瘤內部，造成脫水殺死癌細胞。十幾年后醫生開始用射頻消融術（RFA）。RFA使用熱和射頻波殺死癌細胞。RFA逐漸成為肝癌標準治療之一。

先進的肝移植手術延長了患者生存時間

研究者證實肝移植手術是一些肝硬化和肝癌患者的有效治療方法之一。值得注意的是移植后有85的患者生存時間超過4年。根據腫瘤大小、腫瘤總數和其他因素來決定肝移植標準，后期對這些標準進行改進以便更多患者受益。

肥胖癥與肝癌有關

研究者發現非酒精性脂肪肝（NASH）增加患肝癌風險。NASH常因肥胖癥或糖尿病引起肝臟水腫和脂肪沉積引起。有肥胖癥和2型糖尿病患者中有95會出現NASH。有研究結果顯示，美國約有10的肝癌是由于NASH引起。這個發現提示可以通過減肥、運動、有效控制糖尿病也是減少患肝癌風險的方法。

發現肝癌關鍵性分子通路

研究者發現了肝癌發生和生長有關的遺傳途徑。這個發現提示肝癌的發生是由多種途徑異常造成，導致肝癌遺傳異質性。同樣提示了過去十幾年中肝癌靶向藥物治療面臨的挑戰性。但是也為研究者提供了許多潛在的治療靶點。

化療栓塞術改善了特定肝癌患者生存時間

與其他器官不同的是肝臟有2個血供，而不是一個。由于未知原因，肝癌只發生于動脈下游（肝動脈），腫瘤利用這個血供生長。醫生長期爭論短暫限制（栓塞）這個動脈是否能餓死腫瘤細胞、改善患者生存時間。

2002年的2項研究結果顯示，不能手術切除的肝癌患者每26個月用阿霉素栓塞肝動脈可以延長患者生存時間。然而，對這種治療方法的爭論仍在持續。

確認肥胖癥可引起多種癌癥死亡

涉及100萬美國人的回顧性研究結果顯示，肥胖癥與20的癌癥死亡有關。與多種腫瘤一樣，肝癌死亡風險升高與肥胖癥有關。研究者還估計，如果美國人保持健康體重每年能減少9萬例癌癥相關死亡。由于肥胖癥非常普遍，研究者預計肝癌和其他疾病的死亡率會上升。

出現了第一個肝癌靶向治療藥物

大型臨床研究結果顯示，靶向治療藥物索拉菲尼（sorafenib）可以延長不能手術的、晚期肝癌患者生存時間。索拉菲尼是第一個證實對肝癌有效的靶向治療藥物，并迅速成為肝癌標準治療方案。2007年，FDA批準了該藥。

出現了第一個肝癌靶向治療藥物，標志著肝癌研究和治療進入新階段。

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美國疾病控制和預防中心建議嬰兒潮期（1945年1965年）出生的人進行丙肝篩查。因為這些人感染丙肝和因丙肝死亡的風險比其他人高出5倍。丙肝的早診斷至關重要，診斷越晚越容易發生肝硬化、肝癌等各種肝臟疾病

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