389.緝兇(3):小米加步槍

最終診斷 389.緝兇(3):小米加步槍

氨基糖苷類有一類“古老”的代表藥物，最早的鏈霉素和慶大霉素。在上世紀七八十年代，這幾種藥物和它們的衍生物，就像現在的左氧和三代頭孢一樣，是臨床上抗菌的中堅力量。

不過后來發現這類抗生素都有嚴重的耳毒性，會摧毀耳神經。尤其是對神經正處在發育階段的孩子，毒性更甚。所以一經證實，氨基糖苷類就以極快的速度退出了一線用藥陣營。

在大三甲，因為醫療資源充足，為了用藥謹慎，它們幾乎絕跡。而在偏遠點的鄉鎮，資源不夠，像慶大霉素這樣好用又便宜的藥物還是會時不時地拿來做主攻藥物。

當然，因為其副作用的存在，兒科和孕婦依然是它們的禁忌。

現場在座的都是在大城市工作了十多年的專家，用慣了頭孢、喹諾酮、糖肽（萬古）和碳青霉烯（泰能），早就把氨基糖苷類放在了犄角旮旯里，想不起來了。

突然被人提起，多少有點坐在家庭聚會的餐桌上憶苦思甜的感覺。

只不過現在負責憶苦的是年紀最小的祁鏡，那些上了年歲的中老年專家們反倒成了只顧著思甜的人了。這讓他們心里非常別扭，一時間不知道該說些什么好。

其實在yuenan，氨基糖苷類的地位也不高。安全的頭孢和大環內酯也不算貴，完全可以替代。

細想想祁鏡說的也不無道理，病人已經到了這一步，按疾病的發展速度，能不能熬過這段休克期都說不定。即使日后抗感染抗休克成功，聽神經的損傷也很難恢復。

對于這點，那些見慣了腦膜炎的專家們比誰都清楚。

可現在真到了選藥的地步，他們還是退卻了。畢竟手里沒有藥敏證據，不選四環素而選氨基糖苷類，這說不過去。以后一旦被家屬找上門，法庭可不會管那么多，該怎么判就是怎么判。

“氨基糖苷類，先撇開耳毒性不談，它們對腎臟也有相當大的負擔。”專家c對祁鏡的這個建議持保留意見，“病人腎臟可不太好啊。”

“至少王貴現在還能耐受，所以我把它放在了首選。”祁鏡想了想說道，“要是不考慮這方面，單單以效果來看的話，氨基糖苷類的順位沒那么高。”

祁鏡的理由很牽強，幾個專家紛紛搖頭。

他們在傳染病學上的造詣并不比重生前的祁鏡低多少，都是幾十年熬出來的水平，對抗生素的運用更是得心應手。亂拳可能在診斷上打死老師傅，但在臨床治療上行不通。

經過了短暫的驚訝和冷場，老師傅們開始反擊。

專家a往嘴里灌了兩口茶，淡淡地說道：“氨基糖苷類里慶大霉素那一系抗菌譜倒是挺廣的，但也依然有諸多限制。我記得它們主治療革蘭陰性菌，對厭氧菌更是無效，對比下來還是頭孢拉定和四環素更好。”

這是個非常好的切入點，在對方自詡的藥效和用藥限制上動刀。

不過祁鏡早就有了備選方案，他本來想用的就不是什么常見藥物：“首先豬鏈球菌是兼氧菌并非厭氧菌，氨基糖苷類可以發揮療效。其次，氨基糖苷類里也有應付革蘭陽性菌的藥物。”

“有嗎？”

“沒什么印象。”

“這都多久沒用氨基糖苷了，誰還記得那么清楚。”

“是奈替米星吧。”這時黃玉淮開了口，“確實是個很少見的藥物，平時革蘭陽性菌雖然病程兇猛，但大都有完克的藥物存在。在以對付陰性菌為主的氨基糖苷家族里，奈替米星確實不夠亮眼。”

“黃老覺得我這個建議如何？”祁鏡笑著問道。

黃玉淮拿筆的手停在一邊，沒有要落筆的意思：“我覺得不怎么樣。”

作為上一世的恩師，即使祁鏡靠著重生硬生生拉近了十幾年的差距，還是覺得自己有非常多的不足。尤其在用藥經驗和對藥物的認識上，他知道自己還有很長一段路要走。

當然在奈替米星上，祁鏡有自己的考慮：“是不是因為奈替米星很難監測血藥濃度？”

“你知道？”

黃玉淮有些驚訝，先不說會有多少人認識奈替米星，藥物進入人體后專走那條路可不是一個年輕人能了解的。而且這家伙竟然在知道這個的情況下，還建議用它......

有問題！

“你知道奈替米星的血藥濃度很難監測，沒法監測濃度就無法預估對腎臟的影響。這是腎功能不全病人的禁忌，你為什么還要用它？”

“首先它是塊敲門磚，或者說是偵察兵。”祁鏡笑著說道，“因為用藥次數少，作用機制也和前身慶大霉素不同，所以幾乎不會有耐藥性。如果它無效，那就大大縮小了耐藥范圍，為后天的大決戰做準備。”

如此清奇的用藥思路，又一次讓會場沉寂了下來。黃玉淮也沒想到祁鏡竟然考慮到了這一次用藥失敗的情況，為了確定最后的勝利，寧愿犧牲掉眼前的勝利。

不過祁鏡的觀點太過獨到，會議上依然有許多不同的聲音。

尤其專家a對四環素類的藥物非常有信心：“祁醫生充分闡述了奈替米星的優點，但它的缺點也非常突出。我們現在是在選藥，而不是做對比。最后選定的藥物要足夠優秀才行，比起奈替米星，我沒看出四環素類抗生素差在哪兒。”

“四環素類......”祁鏡嘆了口氣說道，“奈替米星比四環素類強就強在耐藥性少，而且我敢斷定，四環素耐藥的可能性在90以上。”

“啊？”

“孩子，可不能亂猜啊。”

“你怎么就能斷定四環素類耐藥？”

“這不是明擺著嘛。”祁鏡起身敲著墻上投影出的王貴行徑路線，說道，“他們夫妻這一次去的是哪兒？yuenan北方！yuenan北方現在在流行什么？霍亂！對于yuenan這種國家，霍亂用什么藥最好？”

接下去不用祁鏡再說，眾人已經得到了答案。

“諾氟沙星、環丙沙星、頭孢、四環素、多西環素......”

在yi情泛濫得不到有效控制的當下，抗生素的廣泛使用在所難免。諾佛沙星和環丙沙星都是三代喹諾酮，四環素、多西環素都是四環素類，是治療霍亂一線藥物，用量更是可想而知。

以這個態勢，完全可以認為yuenan北部的細菌已經有了這些藥的耐藥性，而且之前林榮的用藥已經證明了這一點。

“這......”

“怎么把yuenan的yi情給忘了，這要是聯系在一起，確實很有道理啊......”

祁鏡這番話徹底打破了選藥的格局，至少四環素類退出了競爭。剩下的頭孢也因為救治霍亂的關系，成不了黃玉淮的首選。

一次性把兩個待選藥物全部否掉之后，新的問題出現了：“你認為用奈替米星配阿奇霉素？”

祁鏡想了想，點點頭：“我覺得沒什么問題。”

黃玉淮聽了他的答案，臉上神色陰晴不定，最后搖搖頭說道：“不行，阿奇霉素和奈替米星只能選一個，另一個位置得留著。”

這句話只有簡單的20多個字，算上標點符號都不過30，但信息量非常巨大。

整張長桌邊因為各自級別和理論基礎的原因，對這句話的理解分成了三個不同的層次。

高健、胡東升和紀清自然是最低的級別，以為黃玉淮心里已經有了心儀的藥物。而到了其他專家的耳朵里，就成了阿奇霉素和奈替米星之間有什么用藥禁忌，所以只能二選一。

只有祁鏡的想法和他們不同，不過依然沒有完全弄明白其中的道理：“是因為給藥途徑？”

黃玉淮聽后微微一愣，再抬頭看看周圍，似乎除了他以外還沒人意識到這兩個藥物的一個重要特性。經過剛才的診斷，到后來的用藥篩選，再到現在對于給藥途徑的質疑，他不得不承認祁鏡確實是棵絕佳的好苗子。

至少在傳染病學方面，這孩子的基礎知識量和各方面的思路都是一流水準。

這個年紀想達到這個高度，肯定需要長年累月的鉆研和積累，文獻、病例都不能少。或許別人還在讀大一的時候，這小子已經開始接觸臨床了吧。

黃玉淮在心里感嘆了兩聲，便回了一句：“確實是給藥途徑。”

一少一老，一問一答之間看似交待了個問題，但話進了別人的耳朵里卻像什么都沒說一樣。

給藥途徑？

王貴已經感染性休克，那說明細菌和細菌毒素已經入血，這時候都是靜脈滴注最為靠譜。難道靜滴有什么不妥的地方嗎？還是對病人的身體有負擔？

“當然不是！”黃玉淮用筆敲了敲手邊的茶杯，淡淡地說道，“你們是不是都熬夜熬糊涂了？旁邊三個小崽子或許懂得少些，但你們都是一線大主任，不應該不知道這兩個藥進不了血腦屏障吧？”

“奈替米星確實不太知道，但這個阿奇霉素似乎......”

“都是被這耐藥給害的，平時腦膜炎都用頭孢和喹諾酮，正常情況下進不了大腦，卻可以在腦膜炎的時候進去發揮效果。可是繞過了耐藥抗生素，卻讓我們顧頭不顧腚，阿奇霉素進不了血腦屏障，永遠都進不去。”

“難道奈替米星也進不去？”

祁鏡坐在一旁搖了搖頭：“氨基糖苷類里只有阿米卡星能進去，其他都進不去。而且阿米卡星進入大腦后濃度也沒多少，如果只是靜滴的話，對腦膜炎來說確實雞肋了一些。”

“你知道你還選？”

祁鏡解釋道：“這不是有鞘內注射嘛，直接把藥物打進腦脊液，強迫抗生素進入大腦不就行了？”

這正是祁鏡覺得奇怪的，在他看來鞘內注射明顯是個不錯的方法，不知道黃玉淮為什么要否定。

“黃老，你應該考慮過鞘內注射吧？”

“考慮過，不過我想了想還是覺得不太好。”黃玉淮說道，“我以前遇到一個豬鏈球菌病人，也是用的鞘內注射給藥。但因為藥效不夠強，最后誘發了顱內壓升高，腦疝，死亡。”

祁鏡點點頭。

現在看來黃玉淮是想分兩條路走，一條透過血腦屏障進入大腦，治療腦膜炎。而另一條則在血腦屏障外，圍攻血液里的細菌。

“阿奇霉素和奈替米星之間，我還是選奈替米星。”祁鏡說道，“原因我之前也說了，現在病人的腎臟還能用，等過了一段時間真到了需要奈替米星的時候，說不定他的腎臟已經不行了。”

其實他得出這個結果也是無奈之舉。

面對多重耐藥最強藥物組合失效的情況，他實在有些巧婦難為無米之炊的感覺。

在重生前那會兒，國內已經有了不少新的抗生素出現。不管是藥物作用機制還是藥效強度，都要比老藥來的可靠。

再看看現在擺在面前的藥物，頗有種小米加步槍的感覺。

比如替加環素，藥效非常強勁，對復雜性感染有非常好的抑菌效果，但輪到國內上市的時候已經是2012年。還有利奈唑胺，不僅可以對抗耐萬古霉素的細菌，更是對付呼吸道感染和血液感染的一線藥物，但國內就算出現仿制藥也得等到2015年原廠失去專利以后。

其次的還有達托霉素，抗菌譜和萬古霉素相仿，但卻能對付多重耐藥性極強的陽性菌，是這方面的首選藥。但該藥直到03年也就是去年，才剛在米國通過fda，而到國內上市也得十多年之后了。

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