1685 病歷寫的太糙了

手術直播間 1685 病歷寫的太糙了

“鄭老板，您看眼化驗單。”小大夫殷勤的把鐵制的病歷夾子翻到粘貼的化驗單位置，交給鄭仁，隨后匯報病史。

“患者5天前因腹痛4小時于我院就診，診斷為急性闌尾炎，急診行闌尾切除術。

術中發現闌尾炎癥表現不典型，順利切除闌尾。術后患者仍感腹痛，數小時后出現腹脹，因可忍受，未重視，亦未特殊處理，之后腹脹逐漸加重，腹痛漸減輕。”

“稍等一下，術中我看說吸出淡黃色的滲出液20ML，手術你跟著上了么？”鄭仁沒有直接看化驗單，而是找到手術記錄。

掃了一眼，鄭仁就看到了讓自己有疑問的一句話。

“鄭老板，我跟著上手術了。”小大夫道：“術中切開腹膜的時候的確有少量淡黃色的滲液冒出來，我用吸引器吸干凈的。沒有膿苔，滲液也比較清，不渾濁。”

他覺得鄭仁有些小題大做，只是一點滲液，可能是闌尾炎性滲出導致的。

雖然滲液是比較多的，可估計只有20ml，似乎也沒什么值得大驚小怪的。

這并不是重點，主要的病情在后面的腸梗阻以及大量腹腔積液。

可是還沒等匯報，鄭老板就打斷了自己的話。

“嗯，我再想想，你繼續。”鄭仁一邊翻看病歷，一邊隨口說道。

“后行腹部平片檢查示：腸梗阻。遂按腸梗阻給予禁飲食、持續胃腸減壓、補液等處理。術后3天患者通氣排便，但腹脹卻呈持續性加重，且出現腹部明顯膨隆。經主任會診，建議患者家屬轉至省院繼續診斷、治療。”

“患者現查體：意識清，精神差，生命體征平穩。左下腹壓痛陽性，無反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，各輸尿管壓痛點無壓痛，肝腎區無叩痛，腹部叩呈濁音，移動性濁音陽性，腸鳴音正常存在，約4次/min。”

小大夫有些得意，這些東西隨口說出來，自己可是下了大功夫的。

像自己這么認真的臨床醫生，真是打著燈籠都難找。

虎軀一震，鄭老板還不得納頭便拜，哭著喊著要帶著自己去帝都？

據說放射科的劉旭之那個慫貨被鄭老板邀請了很多次，去帝都工作。去工作都不算，還有編制！

那可是帝都的編制。

劉旭之都能去，自己有什么不能的？

匯報完病史，小大夫自己有些得意的想到。

“既往史……李勇，你愛人從前有過乙肝、結核么？”鄭仁問到。

“沒有。”

小大夫有些不解，既往史并不重要。都是過去的事情了，有什么好追問的。

乙肝結核與闌尾炎也沒什么關系么。

就算是結核性的腸梗阻……那得多少見。鄭老板這是雞蛋里挑骨頭，就因為自己匯報病史匯報的好么？

“做過什么手術么？”鄭仁繼續追問道。

小大夫一臉懵逼，看著李勇。

“沒……”李勇有些猶豫。

“再想想，剖腹產之類的都算。”鄭仁看著病歷上幾乎什么都沒說的既往史，有些無奈。

著病歷寫的太糙了，比常悅差了十八條街。

那就自己來吧，鄭仁詢問到。

“沒做過剖腹產……我聽我愛人說過，結婚前……大概20多年前做過一次手術，膀胱上有一個腫物，后來切除后診斷是良性包塊。”李勇在記憶的塵埃里找尋到了鄭仁需要的東西。

向患者家屬詢問病史的時候就是這樣，很多東西患者家屬一是不在意，覺得和現在的病情沒有關系。二則是根本忘記了，這屬于某一種記憶性的偏差。

只有找到蛛絲馬跡，刨根問底，才有可能問清楚病史。

看病跟破案一樣，真是很不容易。

“膀胱么？”鄭仁沉吟，“片子我看一眼。”

小大夫清脆的應了一聲，把立位腹部平片插到閱片器上。

片子很簡單，有小液平，光是看片子，診斷為腸梗阻一點問題都沒有。

可是腸梗阻……腹腔積液……

這兩個病沒有什么必然的聯系。

鄭仁回去又翻了一遍醫囑，大量腹腔積液，西林鎮人民醫院的普外科用的是常規的利尿手段。

可是病程記錄里記載的尿量卻很少。

“病程記錄，記錄的尿量數值是正確的么？”鄭仁問到。

有時候，有些大夫會忽略這一點，隨手胡亂寫一個數值上去。

“鄭老板，我工作很認真的。”小大夫的臉有些紅，剛剛既往史的那一段他覺得自己很委屈。

這分明是患者家屬的不對，自己詢問了，他們什么都沒說。怎么鄭老板一問就說了？

李勇這個老不死的，凈給自己上眼藥！

“嗯，能看出來。”鄭仁溫言道。

小大夫臉上稍好了一點。

“可是臨床經驗還不夠豐富。”

“用了40mg的速尿，尿量不見多，腎功能還沒有問題，你考慮什么？”鄭仁問到。

“……”小大夫怔了一下，“我注意到這點，所以建議患者家屬帶著患者去省院。”

鄭仁已經有了猜測，他笑了笑，道：“走，去看一眼患者。”

小大夫和李勇都一頭露水，不過看患者、查體都是正常的診療流程，具體的診斷應該在看完患者后就出來了。

要是鄭老板能看明白的話。

如果看不明白……這個可能性也是很大的。

小大夫在前面引著鄭仁去病房，聽鄭仁問到：“你們主任呢？”

“中午有個飯局，出去吃飯了。”

“又要喝酒？”鄭仁問到。

“估計是。”小大夫也很沒辦法，自家主任就好這口，平時放假的時候喝酒也就喝了。正常工作日，下午沒手術，他也愿意喝兩口，這點就挺讓人腹誹的。

不過鎮級醫院，就這個德行，大家都差不多。

來到病房，小大夫很恭敬的站在一邊，看鄭老板查體。

他先看了一眼，腹部膨隆。

嗯，這是最基本的視診。雖然沒說，但看了將近兩秒鐘，怕是他心里已經開始琢磨相關的病情了吧。

觸診，自己一天做三五次，患者疼痛的位置竟然轉移到左下腹。8)